Mga Kwalipikadong Gastusin sa SF MRA

Maghanap ng mga Kwalipikadong Gastusin

Ang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan na mula sa diagnosis, pangangalaga, paggamot, pagpapabuti ng kalagayan, o pag-iwas sa isang karamdaman o sakit ay itinuturing na mga kwalipikadong gastusin. Bago ka magsumite ng claim, maaari mong suriin kung kwalipikado ang iyong gastos para sa reimbursement.

Ang tool sa paghahanap sa ibaba ay nagbibigay ng listahan ng mga gastusing pangkalusugan at pang-wellness. Upang magamit ang tool sa paghahanap, hanapin ang pangalan ng gastusin sa pangangalagang pangkalusugan at suriin ang impormasyong ibinigay upang malaman kung kwalipikado ito para sa pag-reimburse. Maaari ka ring mag-download ng buong listahan ng mga kwalipikadong gastusin sa Gabay sa mga Kwalipikadong Gastusin ng SF MRA.

Para sa mga gastusin na nangangailangan ng Statement ng Provider, hilingin sa iyong provider na punan ang isang Liham ng Medikal na Pangangailangan at isumite ang sinagutang form na ito kasama ang iyong claim.

Maghanap

Ilipat ←, →, ↑, ↓ para makakita pa

URI NG GASTUSIN SA PANGANGALAGA NG KALUSUGAN	KWALIPIKADO PARA SA REIMBURSEMENT	MGA ESPESYAL NA HINIHINGI
A
AA, Mga Paggamot sa Pagkalulong sa Alak, Droga, o Sobrang Paggamit ng Substansya Sentro ng paggamot sa sobrang paggamit ng alak o substansya, kabilang ang mga pagkain at pamamalagi	Oo
Aborsyon	Oo
Acupuncture Acupressure Acupuncture	Oo
Mga Additive sa Inireresetang Gamot Mga additive na ginagamit upang pabutihin ang lasa ng gamot	Hindi
Air Conditioner	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.
Air Purifier May kasamang Air Filter	Oo	Kwalipikado kung ito ay binili sa o pagkalipas ng 12/1/2019.
Aparatong Pambilang ng Hakbang (Pedometer)	Oo	Kwalipikado kung ito ay binili sa o pagkalipas ng 12/1/2019.
Aparatong Pansubaybay sa Kalakasan ng Katawan (Fitness Tracking Device)	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.
Mga Aparatong Tumutulong sa Pandinig Mga bateryang kinakailangan upang paganahin ang aparatong tumutulong sa pandinig (hearing aid) Mga Eksaminasyon ng Pandinig Mga klase sa pagbabasa ng labi (lip reading) Presyong pinambili at halaga ng pagmementena ng aparatong tumutulong sa pandinig (hearing aid) Telebisyon o adapter ng telepono para sa bingi	Oo	Hindi kwalipikado ang halaga ng telebisyon o telepono. Kasama lamang sa kwalipikadong gastusin ang mga espesyal na pagbabago na kinakailangan para magamit ng isang taong may kapansanan ang telebisyon o telepono.

Artificial Insemination Mga eksaminasyon sa kahirapang magkaanak In-vitro fertilization Pagbubuntis para sa ibang tao (Surrogate Pregnancy): mga medikal na gastusin ng nagkakaloob, mga medikal na gastusin ng surrogate Paglilinis ng sperm (Sperm washing) Pagpapalit at pag-iimbak ng bilig (embryo) Sperm bank/pag-iimbak ng semen para sa artificial insemination Mga sperm implant dahil sa kawalan ng kakayahang magkaanak Tagakaloob ng itlog (egg donor): mga gastusing medikal ng tumatanggap	Oo	Tingnan din ang Mga Paggamot sa Kahirapang Magkaroon ng Anak.
Artipisyal na Braso o Binti (prosthesis) o Ngipin (mga pustiso o implant)	Oo
B
Baby Formula	Oo

Mga Bakasyon	Hindi
Mga Bayad ng Kalahok sa Healthy San Francisco	Oo
Mga Bayad ng Optician/Optometrist	Oo
Mga Bayad ng X-ray	Oo

Mga Bayad sa Chiropractor	Oo
Mga Bayad sa Concierge (Boutique)	Hindi
Bayad sa Dentista Endodontist Orthodontist Periodontist Siruhano ng Bibig Hindi ito kumpletong listahan.	Oo
Mga Bayad sa Doktor Anesthesiologist Anumang gastusin na maaaring singilin ng isang doktor upang sumulat ng pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo Chiropodists Chiropractor Dermatologist Doktor Gynecologist Isang pisikal na eksaminayon na walang diagnosis o hindi sakop ng insurance Naturopath Neurologist Obstetrician Oculist Oncologist Ophthalmologist Optician Optometrist Orthopedist Osteopath Otorhinolaryngologist Paglipat ng mga medikal na talaan Mga Pagpapakonsulta Pediatrician Physiotherapist Podiatrist Praktisyoner ng Christian Science Psychiatrist Hindi ito kumpletong listahan.	Oo	Kabilang sa mga bayad ang bahagi ng gastusin na hindi binabayaran ng iba pang insurance sa kalusugan (ang bahaging “mula sa bulsa”). Hindi kwalipikadong medikal na gastusin ang mga bayad para sa pagkahuli, mga bayad pampinansiya, mga bayad para sa nakaligtaang appointment, atbp.

Mga Bayad sa Gym Mga batad sa trainer Fitness class Yoda class	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Hindi kwalipikadong gastusin ang halagang binayaran para sa mga bayad sa gym para sa inyong pangkabuuang kalusugan na hindi nauugnay sa isang partikular na kondisyong medikal.
Mga Bayad sa Institusyong Pangkalusugan	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ng pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Ang mga bayad sa institusyong pangkalusugan ay mga gastusing nauugnay sa pagdalo sa mga kursong nauugnay sa kalusugan, mga retreat, workshop, mga silid at tuluyan, at kagalingan coaching. Kwalipikado kung binili noong o pagkalipas ng 12/1/2019.
Mga Bayad sa Pag-aampon	Hindi	Maaari kayong magsumite ng mga gastusin sa pangangalaga ng kalusugan ng inampon na bata sa sandaling sila’y maging kwalipikadong dependent ninyo, kabilang ang mga gastusin sa pangangalaga ng kalusugan na binayaran habang nasa proseso ng pag-aampon, tulad ng mga pisikal na eksaminasyon.
Mga Bayad sa Pasilidad Ospital Pasilidad ng rehabilitasyon Tahanan ng pag-aaruga (Nursing home) Tahanan para sa may kapansanan sa pag-iisip o katawan	Oo
Mga Bayarin sa Abogado para sa Pangangalagang Medikal na Nagbibigay pahintulot sa Paggamot para sa Karamdaman sa Pag-iisip	Oo	Hindi kwalipikadong gastusin ang mga bayaring nauugnay sa guardianship o estate management.
Mga Bayarin sa Health Club	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Hindi kwalipikadong gastusin ang mga halagang binayaran para sa mga bayarin sa health club o mga steam bath para sa inyong pangkabuuang kalusugan o para gumaan ang kaginhawaan ng katawan o pag-iisip na hindi nauugnay sa isang partikular na kondisyong medikal.
Mga Bayarin sa Laboratoryo Mga bayarin sa pag-iimbak ng dugo na kukunin sa operasyon sa malapit na hinaharap (hindi pangmatagalang pag-iimbak Mga bayarin sa pagpapadala at transportasyon Mga bayarin sa pangangasiwa sa laboratoryo Mga cardiograps Mga eksaminasyon sa dumi Eksaminasyong X-ray Mga pagsusuri sa dugo Pagsusuri sa gulugods Pagsusuri sa henetiko Pagsusuri sa kolesterol Pagsusuri sa metabolismo Pap smears Profile ng thyroid Urinalysis Hindi ito kumpletong listahan.	Oo

Mga Bayarin sa Radiology CT Scan MRI Mga X-ray Hindi ito kumpletong listahan.	Oo
Mga Bitamina at Mineral	Oo
Mga Brace at Supply sa Pagpapagatas	Oo

Mga Breast Pump at Lactation na Supply Mga accessory na pambomba gatas sa suso Mga bag na lalagyan/mga bote Cream at ointment na pampagatas Pambomba ng Gatas sa Suso Mga pantapal/pang harang sa pagpapasuso	Oo

Buwis sa Pagbebenta o Shipping at Handling	Oo	Mga halaga para mga buwis sa pagbebenta o ipinag-uutos ng estado na buwis at mga bayarin sa shipping o handling na nauugnay sa isang kwalipikadong gastusin; hal., mga bayad ng shipping at handling para sa pagsusuri sa laboratoryo at iba pang mga ispesimen, donor, atbp.
C
Capital Modification (Bahay) Ang capital modification ay isang gastusin na binabayaran para sa pangunahing layuning ibagay ang personal na tirahan sa isang kapansanan. Pagbababa o pagbabago sa mga kabinet ng kusina o banyo Pagbabago sa lokasyon ng, o pagpapalit ng mga electrical outlet at fixture Pagbubukod ng pinturang lead-based sa pamamagitan ng pantakip sa dingding (wallboard, paneling) Paglalagay ng barandilya o mga hawakan sa mga banyo, hagdanan, atbp. Paglalagay ng mga porch lift at iba pang uri ng mga pang-angat Paglalagay ng mga rampa Pagpapalit ng mga fire alarm, smoke detector, at mga iba pang sistema ng babala Pagpapalit ng mga hardware sa mga pinto Pagpapaluwang sa mga pintuan Pagpapatag sa lupa upang madaling makapasok sa tirahan Pagtatanggal ng pinturang lead-based Hindi ito kumpletong listahan.	Posibleng Kwalipikado	Tanging ang mga makatwirang halagang ginastos upang ibagay ang personal na tirahan sa kapansanan ang kwalipikado. Hindi pinahihintulutan bilang mga gastusing medikal ang mga karagdagang gastos para sa mga personal na dahilan, tulad ng dahilang pang-arkitektura o pampaganda.
Coinsurance Ang bahagi ng medical bill na lumalampas sa deductible na pinaghahatian ng pasyente at ng tagaseguro ng kalusugan	Oo
Mga Condom	Oo
Mga Contact Lens at Panlinis ng Contact Lens	Oo
Mga Co-Pay sa Insurance	Oo	Ang tapat na halagang dolyar na binabayaran ng kalahok sa programa para sa mga serbisyong medikal.
Mga Copayment	Oo	Tingnan ang mga Co-Pay sa Insurance.
COVID COVID Antigen at PCR tests Mga face mask Rapid COVID test	Oo
D
Mga Deductible	Oo	Tingnan ang mga Deductible sa Insurance.

Mga Deductible sa Insurance	Oo	Ang bahagi ng medical claim na hindi sakop ng tagapagbigay ng insurance sa kalusugan at kailangang bayaran ng kalahok sa programa.
Dehydration/Rehydration (hal. Pedialyte)	Oo
Mga Diaper o Serbisyo para sa Diaper	Posibleng Kwalipikado	Kwalipikado ang mga diaper para sa indibidwal na may kapansanan, bukod sa bagong silang, ngunit kung kinakailangan lamang upang mapaginhawa ang mga epekto ng isang partikular na karamdaman.

E
Mga Eksaminasyon ng Pandinig	Oo
Electrolysis o Pagtatanggal ng Buhok	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Maaaring kwalipikadong gastusin ang electrolysis o pagtatanggal ng buhok kung kailangan lamang ito para pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma.
Espesyal na Edukasyon para sa mga Tao na May Kapansanan Bayad sa tutor Matrikula Pagkain Pansamantalang Matitirahan	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kwalipikadong gastusin ang halaga ng paaralan para sa mga taong may diperensiya ang pag-iisip o may kapansanan ang katawan kung ang pangunahing dahilan ay upang gamutin o mapaginhawa ang kapansanan. (hal. paaralan para sa mga may diperensiya ang paningin; pagbabasa ng labi para sa mga may diperensiya ang pandinig; o remedial language training upang iwasto ang isang kondisyong dulot ng depekto noong ipinanganak). Hindi kwalipikadong gastusin ang halaga ng boarding school habang nagpapagaling mula sa isang karamdaman.
Espesyal na Pagkain/Diyeta (hal. Walang Asukal, walang Fat, walang Gluten, para sa Diabetic, Mababang kolesterol)	Hindi	Tingnan ang Mga Produkto para sa Pagpapababa ng Timbang para sa hiwalay na mga patakaran sa pagiging kwalipikado.
F
Mga Face Mask (para sa proteksiyon ng paghinga)	Oo
Founder’s Fee/Paunang mga Pagbabayad qsa Panghabambuhay na Pangangalaga	Posibleng kwalipikado	Kailangan ng pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kwalipikado kung binili noong o pagkalipas ng 12/1/2019.
G
Mga Gabay na Aso Halaga ng hayop Pangangalaga sa hayop	Posibleng kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.
Mga Gamot na Ipinapatak sa Mata	Oo




Mga Gamot na Nabibili nang Walang Reseta Mga Gamot at Pampaginhawa sa Ubo Mga Gamot sa Hika Mga Lotion at Cream para sa Pangangati Paggamot ng Sugat sa Pagsisipon/Paltos sa Lagnat Paghinto sa Paninigarilyo Pagkalula (Motion Sickness) Pagkaubos ng tubig sa katawan/Pagsasauli ng nawalang tubig Pagtanggal ng Kulugo Pampaginhawa sa Migraine Pampaginhawa sa Pagkasunog sa Araw Pampaginhawa sa Pananakit ng Ngipin Mga Pampatak sa Mata Mga Pantal sa Diaper Pantanggal ng Bara Mga Preparasyon sa Almoranas Mga Produktong Pampigil sa Pagbubuntis Mga Produktong para sa Ilong Mga Remedyo sa Sipon at Trangkaso Mga Steroid na Ipinapahid Sunscreen	Oo



Mga Gamot na Pantanggal ng Plema (hal. Claritin-D, Neo-Synephrine, Sudafed)	Oo

Gamot sa Allergy (Gamot at mga Iniksyon) Gamot sa allergy na nabibili nang walang reseta Mga iniksyon para sa allergy Inireresetang gamot sa allergy Mga saline na ipinapatak sa mata Mga saline nasal aspirator o spray Mga supply para panlinis ng ilong (nasal irrigation) (hal. Neti Pot)	Oo
Mga Gamot sa Almoranas	Oo
Gamot sa Balat na Nasunog sa Araw	Oo

Mga Gamot sa Butlig sa Labi/Pamamaga sa Labi	Oo
Mga Gamot sa Hika	Oo
Gamot sa Matinding Pananakit ng Ulo (Migraine) (hal. Advil Migraine, Motrin Migraine, Excedrin)	Oo
Gamot sa Pananakit (hal. Advil, Aleve, Aspirin, Ibuprofen, Motrin, Naprosyn, Naproxen)	Oo
Gamot sa Sipon at Trangkaso (hal. Dayquil, Nyquil, Sudafed, Theraflu, Triaminic, Tylenol Cold at Flu)	Oo
Mga Gamot/Medisina – Mga Inirereseta	Posibleng Kwalipikado	Kailangang sangkot sa mga gastusin ang mga inireresetang gamot/mga gamot na legal na maipagkakaloob sa loob ng U.S.
Mga Gamot/Medisina – Mga Nabibili nang Walang Reseta Dehydration/Rehydration Diaper Rash Gamot at Pampaginhawa sa Ubo Mga Gamot na Ipinapatak sa Mata Mga Gamot na Pantanggal ng Plema Mga Gamot para sa Almoranas Gamot sa Balat na Nasunog sa Araw Mga Gamot sa Hika Gamot sa Matinding Pananakit ng Ulo (Migraine) Gamot sa Pagtubo ng Ngipin/Pananakit ng Ngipin Gamot sa Sipon at Trangkaso Mga Lotion at Cream na Panlaban sa Pangangati Pagduduwal dahil sa pagbibiyahe sa sasakyan Mga Paggamot sa Butlig sa Labi/Pamamaga sa Labi Pagtatanggal ng Kulugo Pagtigil sa Paninigarilyo Mga Produkto para sa Sinus Mga Produktong Kontraseptibo Mga Steroid na Ipinapahid sa Balat Sunscreen Hindi ito kumpletong listahan.	Oo
Mga Gastos sa Pagpapalibing	Hindi	Kailangan ng pahayag ng provider. Kwalipikado kung binili sa o pagkalipas ng 12/1/2019.
Mga Gastusing Pangkalusugan na Binayaran sa Labas ng Estados Unidos	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kailangang sangkot sa mga gastusin ang pangangalagang medikal o mga gamot/ medisina na legal na maipagkakaloob sa loob ng U.S.
Gawaing Paglilinis Pangkababaihan Maxi pads Menstrual cups Tampons	Oo
H
Hippotherapy Panterapeutikang pagsakay ng kabayo	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Hindi kwalipikadong gastusin ang paglilibang na pagsakay ng kabayo.
Hormone Therapy na Nabibili nang Walang Reseta	Oo
Mga Hulog sa Insurance Anumang hulog sa medical insurance, insurance ng ngipin o paningin (HMO, DMO, PPO, atbp.) Mga bayarin para sa kalusugan ng estudyante Mga hulog sa COBRA Mga hulog sa insurance para sa kapansanan Hulog sa insurance para sa pangmatagalang pangangalaga Insurance ng buhay Medicare (mga bahagi A, B at D)	Oo
Mga Hulog sa Insurance sa Kalusugan	Oo	Tingnan ang mga Hulog sa Insurance.
Hypnosis	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Maaaring kwalipikado ang hypnosis kung isasagawa ng isang lisensiyadong propesyonal para gamutin ang isang kondisyong medikal (hal., pagtigil sa paninigarilyo o pagpapababa ng timbang dahil sa isang na-diagnose na kondisyong medikal). Hindi kwalipikado ang hypnosis kung isasagawa para sa personal na kapakanan, tulad ng pangkabuuang kaginhawaan mula sa stress.
I
Impormasyong Medikal Bayad sa paglipat ng mga talaan dahil sa pagpapalit ng doktor Elektronikong pagmementena ng impormasyon ng planong medikal	Oo


Mga Iniksiyon ng Human Chorionic Gonadotropin (HCG)	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Maaaring kwalipikado ang mga iniksiyon ng HCG para sa paggamot sa kawalan ng kakayahang magkaanak o pagsusuri kung may mga bukol, ngunit hindi para sa pangkabuuang pagpapababa ng timbang o steroid enhancement na hindi nauugnay sa isang kondisyong medikal.

Mga Inireresetang Gamot	Oo	Kwalipikadong gastusin ang mga inireresetang gamot kung inireseta ng isang doktor at legal na mabibili sa Estados Unidos.
K

Kagamitan at Kagamitan Espesyal na mga panlinis na humihigop Espesyal na mga unan, mga kobre kama, atbp. para humupa ang alerdyi Pagtanggal ng takip ng sahig Pampasingaw Pampausok	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.
Kagamitan at mga Programa sa Pageehersisyo Mga DVD sa pag-eehersisyo Mga video sa pag-eehersisyo	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Ang kagamitan at programang ito para sa pag-eehersisyo ay kailangang ginagamit upang gamutin ang isang kondisyong medikal na na-diagnose ng isang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan (hal., sobrang katabaan, diabetes, mataas na presyon ng dugo). Ang halaga ng programa sa pagpapababa ng timbang upang pabutihin ang inyong pangkabuuang kalusugan at hitsura ay hindi kwalipikadong gastusin. Tingnan rin ang Programa sa Pagpapababa ng Timbang.
Kasuotang Pamprotekta Laban sa Sinag ng Araw	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Hindi kwalipikado ang kasuotang pamprotekta laban sa sinag ng araw na ginagamit para sa pangkabuuang kalusugan o mga personal na dahilan.
Katulong sa Bahay Hardinero Personal na katulong Mga serbisyong paglilinis Tagaluto/chef Tsuper	Hindi	Mga partikular na gastusing binabayaran sa isang tagaasikaso (attendant) na nagbibigay ng serbisyong nauuring pangangalaga na maaaring kwalipikado. Tingnan ang Mga Serbisyong Pangangalaga.
Mga Klase, Nauugnay sa Kalusugan	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Ang layunin ng pagsasanay ay kailangang para sa paggamot ng isang kondisyong medikal at hindi para suportahan ang pangkabuuang kalusugan.
Mga Klase sa Pag-aaral ng Pagsasayaw o Paglalangoy atbp	Hindi
L
Mga Libro at Magasin na Braille	Oo
Mga Lotion at Cream na Panlaban sa Pangangati	Oo
M
Marijuana	Hindi	Hindi kwalipiado para sa reimbursement ang mga bayad para sa mga medikasyon o paggamot na labag sa batas sa Estados Unidos. Hindi pinapalitan ng batas ng estado ang pederal na batas (hal., mga dispensary ng marijuana sa California).
Mga Matrikula	Posibleng Kwalipikado	Tingnan ang Espesyal na Edukasyon para sa mga Tao na May Kapansanan Hindi kwalipikadong gastusing medikal ang mga matrikulang binabayaran sa isang pribadong paaralan bilang personal na pili sa halip na pag-aaral sa pampublikong paaralan para sa pangkalahatang edukasyon.
Mga Medikal na Supply Mga aparatong pandayabetiko Mga babasahing pang-edukasyon na nauugnay sa pagdayagnos ng karamdaman CPAP at mga suplay (para sa hirap gumising) Defibrillator First aid kit Glucose kit Kit ng pagsusuri ng kolesterol Kit ng presyon ng dugo Mga pansingit sa sapatos ng orthopedic, o orthotics Mga pad at paggamot sa pagtanggal ng corn Pad na pampainit/pack, pack ng yelo Mga pambenda Panghilig Mga pansuporta sa likod Sapatos ng Orthopedic Mga silyang de-gulong, andador, tungkod, saklay Mga Stocking na Pag-oopera Mga suplay na pandayabetiko Surgical Stockings Mga Timbangan ng Doktor Truss Hindi ito kumpletong listahan.	Oo
Mga Multa sa Batas sa Abot-Kayang Pangangalaga (Affordable Care Act, ACA)	Hindi	Hindi kwalipikado para sa reimbursement ang mga multang buwis para sa hindi pagsunod sa indibidwal na utos ng Batas sa Abot-Kayang Pangangalaga (tinatawag ding ACA o “Obamacare”).
N
Mga Napapakinggang Libro Mga libro na nasa CD Mga libro na nasa tape Mga libro online o iba pang digital format	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang dokumentasyon ng paghina ng paningin o iba pang kapansanan na nangangailangan ng bersiyong audio/electronic.

Nauugnay sa Panganganak Mga bayad ng doula Mga bayad ng komadrona Mga klase sa paghahanda para sa panganganak (Lamaze) Mga konsultant sa pagpapasuso Mga ovulation kit Mga pagsusuri ng pagbubuntis sa bahay Mga sinturon para sa buntis (para sa pananakit ng likod) o espesyal na pansuportang medyas (para sa sirkulasyon sa binti)	Oo
O
Operasyon at mga Pamamaraang Pampaganda Blepharoplasty Bottox o Iniksyon ng Collagen Operasyong Pagsasaayos ng Suso Pagpapabatak ng mukha Pantakip ng ngipin (laminate), pagdidikit, pagpapaputi ng ngipin Sclerotherapy Hindi ito kumpletong listahan.	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Ang isang operasyon o pamamaraang pampaganda ay maaaring kwalipikadong gastusin kung kinakailangan ito upang pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma.
Operasyon, Hindi Pampaganda	Oo
Orthodontics	Oo

Oxygen Kagamitang Pang-oxygen Mga tangke ng oxygen	Oo
P
Pagbabago sa Bahay	Posibleng Kwalipikado	Tingnan ang Capital Modification.
Mga Pagbabakuna	Oo
Pagbabaliktad ng Sterilization/Sterilization Tubal ligation Vasectomy	Oo
Pagbubuntis Mga bayad ng doula Mga bayad ng komadrona Mga klase para sa bagong magulang/Pangangalaga ng bagong-silang na anak Mga klase sa paghahanda para sa panganganak (Lamaze) Mga konsultant sa pagpapasuso Mga ovulation kit Mga pagsusuri ng pagbubuntis sa bahay Mga sinturon para sa buntis (para sa pananakit ng likod) o espesyal na pansuportang medyas (para sa sirkulasyon sa binti)	Oo
Pagbubuntis para sa Ibang Tao (Surrogate Pregnancy) Mga gastusing medikal ng donor Mga gastusing medikal ng surrogate	Oo
Pagduduwal Dahil sa Pagbibiyahe sa Sasakyan (hal. Dramamine, Marezine)	Oo
Mga Paggagamot sa Kapansanan sa Kakayahang Matuto

Paggamot ng Botox	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kwalipikadong gastusin ang paggamit ng botox upang pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula sa, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura oisang pinsalang resulta ng aksidente o trauma. Ang paggamit ng botox para sa paggamot ng matinding pananakit ng ulo (migraine) ay isang kwalipikadong gastusin.
Mga Paggamot ng Fluoride (hal. mga pangmumog na fluoride)	Oo

Paggamot ng Kuto	Oo
Paggamot ng Ngipin – Pampaganda Pagpapaputi o pagbi-bleach ng ngipin Mga porselanang veneer Hindi ito kumpletong listahan.	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Ang isang operasyon o pamamaraang pampaganda ay maaaring kwalipikadong gastusin kung kinakailangan ito upang pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma.
Paggamot ng Tagihawat Cryosurgery Dermabrasion Gamot sa tagihawat Paggamot ng Laser Mga pantuklap ng tagihawat	Oo


Paggamot para sa Pagkalulong sa Droga	Oo
Mga Paggamot sa Kahirapang Magkaroon ng Anak Artipisyal na inseminasyon Baliktarin ang tubal ligation Baliktarin ang vasectomy Mga eksaminasyon sa Kahirapang Magkaroon ng Anak In-vitro fertilization Pagbubuntis para sa ibang tao (Surrogate Pregnancy): mga medikal na gastusin ng donor, mga medikal na gastusin ng tatanggap Paghuhugas ng sperm (Sperm washing) Pagpapalit at pag-iimbak ng bilig (embryo) Sperm bank/pag-iimbak ng semen para sa artipisyal na inseminasyon Mga sperm implant dahil sa kawalan ng kakayahang magkaanak (sterility) Tagakaloob ng itlog (Egg donor): mga medikal na gastusin ng donor, mga medikal na gastusin ng tatanggap	Oo
Paggamot sa Pagkalagas ng Buhok	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Ang paggamot sa pagkalagas ng buhok ay maaaring kwalipikadong gastusin kung kailangan ito para pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma. Hindi sakop ang paggamot sa pagkalagas ng buhok na nangyayari bilang normal na bahagi ng pagtanda o namamana o nasa dugo na pagkakalbo, o para sa mga layuning pampaganda ng hitsura. Tingnan rin ang mga Wig o Toupee.










Paghihiraman ng Bisikleta at Membership sa Paghihiraman ng Bisikleta Ang halaga ng pansamantalang pagrenta ng bisikleta kasamana pero hindi limitado sa sumusunod na kumpanya: Bay Wheels Jump	Posibleng Kwalipikado	Kinakailangan ang pahayag ng provider. Hindi kasama ang renta ng de-kuryenteng scooter. Kwalipikado kung ito ay binili sa o pagkalipas ng 12/1/2019.
Pag-iimbak ng Dugo	Oo
Pag-iimbak ng Talimpusod (Umbilical Cord)	Oo
Mga Pagkain Ospital Pasilidad ng rehabilitasyon Tahanan ng pag-aaruga (Nursing home)	Oo	Kwalipikadong gastusin ang mga pagkain sa isang ospital o kaparehong institusyon kung ang pangunahing dahilan ng pamamalagi roon ay upang tumanggap ng pangangalagang medikal.
Pagkontrol ng Pest Pagkontrol ng Daga Pagkontrol ng Ipis	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ng pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kwalipikado kung binili noong o pagkalipas ng 12/1/2019.
Paglilinis/Paghuhugas ng Bituka Tubig na panterapi sa bituka	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng provider.
Pagpapalit ng Kasarian Hormone therapy Operasyon Pagpapayo	Oo
Mga Pagpapa-screen ng Kalusugan o Karaniwang Medikal na Eksaminasyon (hal. VDRL, kolesterol, diabetes, glucose, presyon ng dugo)	Oo
Mga Pagpapa-transplant, Organ o Tissue Mga bayad sa operasyon, ospital, laboratoryo at transportasyon Halaga upang ilipat ang mga talaang medikal para maghanap ng mga organ donor	Oo
Pagpapayo Pagpapayo sa buhay may-asawa Pagpapayo sa pagdadalamhati at matinding kalungkutan Pagpapayo sa telepono Psychotherapy at psychoanalysis Terapiya para sa seks	Oo
Pag-scan ng Katawan Pag-scan ng buong katawan Pag-scan ng katawan gamit ang CT	Oo
Pagsusuri at pagpapayo sa henetiko (para sa isang medikal na kondisyon)	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.
Pagtatanggal ng Kulugo Paggamot na pagtatanggal ng kulugo na isinasagawa sa opisina ng isang tagapagbigay ng serbisyo Paggamot ng kulugo na nabibili nang walang reseta (hal. Compound W)	Oo
Pagta-transplant ng Buhok	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Ang mga operasyong pagta-transplant ng buhok ay isang kwalipikadong gastusin kung kailangan ito para pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma. Hindi sakop ang paggamot sa pagkalagas ng buhok na nangyayari bilang normal na bahagi ng pagtanda o namamana o nasa dugo na pagkakalbo, o mga layuning pampaganda ng hitsura. Tingnan rin ang mga Wig o Toupee.
Pagtigil sa Paninigarilyo (hal. Commit, Nicoderm CQ, Nicorette, Nicotrol)	Oo

Pagtutuli	Posibleng Kwalipikado	Hindi kwalipikado ang mga bayad para sa “ritwal” na pagtutuli na isinasagawa ng isang tagapagbigay ng serbisyong hindi pangangalaga ng kalusugan (hal. rabbi, mohel).
Pampaginhawa ng Allergy (Kagamitan at mga Supply) Mga espesyal na unan, kubre kama, atbp. upang mapaginhawa ang allergic na kondisyon Mga espesyal na vacuum cleaner Humidifier Nebulizer Pagtatanggal ng flooring Vaporizer	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.

Pampaginhawa ng Ubo, Gamot sa Ubo, at mga Drops para sa Ubo	Oo


Pananakit ng Ngipin/Gamot	Oo

Pang-alertong Medikal Pulseras na pang-alertong medikal Mga sistema ng pang-alertong medikal	Oo
Pangangalaga ng Ngipin at Pag-iwas Bonding at mga sealant para sa pustiso Mga brace o iba pang mga orthodontics Mga Crown Nakakagamot na toothpaste Occlusal guard Paglilinis Mga Pagpapabunot Mga Pasta ng Ngipin Mga porselanang veneer (kung hindi pampaganda) Mga Pustiso Mga sealant (hindi pustiso) Mga X-ray Hindi ito kumpletong listahan.	Oo

Pangangalagang Pansikiyatriya	Oo
Pangkontrol ng Pagbubuntis/Pagpaplano ng Pamilya Mga condom Diaphragm o IUD Norplant o Depo-Provera Mga ovulation kit Mga spermicide Mga tabletang pangkontrol ng pagbubuntis, mga patch, o ring Tubal ligation Vasectomy	Oo
Pansamantalang Matitirahan (Hindi Ospital) Hotel Motel	Posibleng Kwalipikado	Kwalipikadong gastusing medikal ang halaga ng pagtira na hindi ipinagkakaloob sa isang ospital o kaparehong institusyon habang malayo sa tahanan kung: ang pagtira ay hindi magarbo o maluho sa ilalim ng mga pangyayari; at ang pagtira ay pangunahin para sa at kinakailangan para sa pangangalagang medikal; ang pangangalagang medikal ay ipinagkakaloob ng isang doktor sa isang lisensiyadong ospital o pasilidad ng pangangalagang medikal na katumbas ng lisensiyadong ospital; nangyari ang pagtira sa parehong oras ng medikal na paggamot; walang malaking bahagi ng personal na kasiyahan, paglilibang, o pagbabakasyon sa pagbibiyahe malayo sa bahay

Pansamantalang Matitirahan (Ospital o Mga Kaparehong Institusyon) Ospital Pasilidad ng rehabilitasyon Tahanan ng pag-aaruga (Nursing home)	Oo	Kwalipikadong gastusin ang paninirahan sa isang ospital o kaparehong institusyon kung ang pangunahing dahilan ng pagtira doon ay para tumanggap ng pangangalagang medikal.
Pansubaybay ng Aktibidad Ismarteng relo Pang-monitor ng tibok ng puso Pansubaybay ng Fitness Pansukat ng hakbang	Oo	Mga plano ng data, mga accessory, at insurance para sa mga produktong ito na hindi kwalipikado para sa reimbursement.
Mga Pansubaybay ng Puso	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Hindi kwalipikado ang aparatong pansubaybay sa bilis ng pagtibok ng puso habang nageehersisyo para sa mga pangkalahatang layunin.

Mga Pantulong sa Pagtigil sa Paghilik	Oo
Mga Pantulong sa Pagtulog (Sleeping Aid) (hal. Unisom)	Oo

Paunang mga Pagbabayad Mga Peluka o Toupee	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ng pahayag ng provider. Kwalipikado kung binili sa o pagkatapos ng 12/1/2019.

Mga Peluka o Toupee	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Maaaring maging kwalipikadong gastusin ang peluka o toupee kung kinakailangan ito upang gamutin ang isang kondisyong medikal o pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula sa, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o isang pinsalang resulta ng aksidente o trauma. Hindi sakop ang paggamot sa pagkalagas ng buhok na nangyayari bilang normal na bahagi ng pagtanda o namamana o nasa dugo na pagkakalbo, o para sa mga layuning pampaganda ng hitsura.

Mga Penile Implant	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kwalipikadong gastusin ang penile implant kung ang kawalan ng lakas ay dahil lamang sa organikong rason tulad ng trauma, postprostatectomy, o diabetes.
Pinturang May Lead Pagtatakip sa pintura Pagtatanggal ng pintura	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Hindi kwalipikadong gastusin ang halaga ng muling pagpipintura sa kinuskos na lugar.
Posibleng Kwalipikado		Kailangan ng pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kwalipikado kung binili noon o pagkalipas ng 12/1/2019.
Mga Praktisyoner ng Christian Science	Oo
Mga Praktisyoner ng Church of Scientology	Hindi
Presyo ng Silyang May Gulong Halaga ng pagpapatakbo sa silyang may gulong Mga kutson ng silyang may gulong
Mga Produkto para sa Gawaing Paglilinis ng Sariling Katawan Cream na pang-ahit Deodorant Sabong pampaligo, sabon ng kamay Shampoo, conditioner, pang-spray ng buhok Toothpaste, sipilyo, mouthwash, floss	Hindi
Mga Produkto para sa Ngipin Dental Floss Mga kit ng pampaputi ng ngipin Mga sipilyo Toothpaste na walang gamot	Hindi
Mga Produkto para sa Pagpapababa ng Timbang	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Hindi kwalipikado ang anumang produkto para sa pagpapababa ng timbang na binili para sa mga layuning pagpapabuti ng pangkabuuang kalusugan (nang walang sobrang katabaan o kondisyong medikal), at pagkain o produktong inumin na binili para pangkontrol o pampababa ng timbang.
Mga Produkto para sa Rehydration (hal. Pedialyte)	Oo
Mga Produkto para sa Sinus (hal. 4-Way, Vicks, Allergy Buster)	Oo
Mga Produktong Kontraseptibo	Oo	Tingnan ang Pangkontrol ng Pagbubuntis/Pagpaplano ng Pamilya.
Mga Produktong Pampaganda Mga cream Makeup Pabango Pagtatanggal ng buhok Mga sabon ng mukha	Hindi
Programa o mga Pamamaraan para sa Pagtigil sa Paninigarilyo	Oo
Programa para sa Pagpapababa ng Timbang	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kailangang gamutin ng programa para sa pagpapababa ng timbang ang isang kondisyong medikal na na-diagnose ng tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan (hal. sobrang katabaan, diabetes, mataas na presyon ng dugo). Tanging ang mga bayad sa programa ang kwalipikado. Hindi kwalipikadong gastusin ang halaga ng pagkaing ginagamit sa programang paggamot na pagpapababa ng timbang. Hindi kwalipikadong gastusin ang halaga ng programa para sa pagpapababa ng timbang upang pabutihin ang inyong pangkabuuang kalusugan at hitsura.
Prosthesis	Oo
Psychoanalysis	Oo
R
Radon Mitigation	Oo
S
Mga Saklay	Oo
Mga Salamin sa Mata at Pangangalaga ng Mata Artipisyal na mata at polish Mga contact lens solution Contact lens, bayad sa pagsusukat, mga pamalit na lens Mga eksaminasyon ng mata Mga hulog sa insurance ng paningin Inireresetang salamin sa mata, inireresetang sports goggles, inireresetang sunglasses, scuba masks o mga salaming pangkaligtasan LASIK/laser surgery, radial keratotomy, o iba pang operasyong pagwawasto ng paningin Mga salamin sa mata na pambasa	Oo	Hindi kwalipikado ang mga sumusunod na bagay: Clip-on sunglasses Mga garantiya ng salamin sa mata o iba pang garantiyang nauugnay sa paningin Hindi inireresetang cosmetic contact lenses Hindi inireresetang sunglasses
Sasakyan Pagkakabit ng kagamitan tulad ng mga parteng kinokontrol ng kamay, mga pang-angat, o rampa Mga sasakyang may espesyal na disenyo	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.
Mga Serbisyo/Bayad ng Ospital Mga bayad sa pribadong kuwarto Mga kit ng ospital (pitsel ng tubig, pang-ahit, sipilyo, lotion, atbp.)	Oo
Mga Serbisyo ng Ambulansya	Oo
Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip	Oo	Tingnan ang Terapiya.
Serbisyong Pampersonal na Pangangalaga Day Care na Pang-adulto Pangangalagang Pangkalusugan sa Tahanan Pangangalagang Pangmantini Pangmatagalang Pangangalaga Personal na Pangangalaga Mga Serbisyong Pag-aasikaso sa Bahay Mga Serbisyong Transportasyon Mga Sistemang Pantugon kapag may Emergency	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ng pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kwalipikado kung binili noong o pagkalipas ng 12/1/2019.
Mga Serbisyong Pangangalaga Karagdagang renta o gastusin sa utility para lumipat ang isang kalahok sa mas malaking tirahan na may karagdagang espasyo (kuwarto) para sa isang nars o pribadong tagaasikaso (attendant) Mga sahod at iba pang bayaring ibinabayad para sa mga serbisyong pangangalaga	Oo
Mga Service Animal para sa mga Tao na May Kapansanan Halaga ng hayop Pangangalaga sa hayop	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.
Sikologo	Oo
Silyang May Gulong	Oo
Mga Smoke Detector para sa mga Tao na May Kapansanan	Oo
Mga Steroid na Ipinapahid sa Balat (hal. Hydrocortisone)	Oo
Sunscreen	Oo
Mga Suplemento para sa Kasukasuan	Oo
Mga Suplemento para sa Lactose Intolerance	Oo

Mga Suplementong Fiber	Oo
Mga Suplementong Pagkain (hal. Ensure, Pediasure)	Oo

Mga Suplementong Pangnutrisyon Mga bitamina Mga mineral	Oo
Mga Suplementong Pangnutrisyon Bar na Protina Inuming Protina (Shake) Mga Suplementong Pampalaki ng Katawan	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ng pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Kwalipikado kung binili noong o pagkalipas ng 12/1/2019.
Mga supply na nauugnay sa mastectom Espesyal na Bra para sa mastectomy Madaling tanggaling likidong pandikit Mga pamporma ng suso Pantakip sa suso	Oo	Kwalipikado kung binili noong o pagkalipas ng 12/1/2019.
Mga Supply ng Diabetic Alcohol prep swabs Glucometer at mga test strip Mga Heringgilya Insulin Mga karayom (mga lanseta) Mga klaseng pagsasanay Pang-emerhensiyang kit ng glucagon Sterile na mga bulak Mga tableta ng glucose Mga test strip para sa pagsusuri ng ketone sa ihi	Oo
Mga Supply para sa Di Mapigilang Pag-ihi	Oo
Mga Supply para sa Paunang Lunas/Pangangalaga ng Sugat (hal. Mga Band-Aid, Neosporin)	Oo
Mga Swimming Pool o Whirlpool	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.
T
Tahanan ng Pag-aaruga (Nursing home)	Oo
Tahanan para sa mga Tao na May Kapansanan sa Pag-iisip	Oo	Ang halaga ng pananatili ng isang tao na may kapansanan sa pag-iisip sa isang espesyal na tahanan, hindi sa tahanan ng isang kamag-anak, o ayon sa rekomendasyon ng isang sikiyatriko upang tulungan ang taong ito na masanay sa buhay mula sa isang ospital para sa pag-iisip tungo sa paninirahan sa komunidad.
Tanning Bed	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.
Telebisyon para sa mga Tao na May Kapansanan Pagkukumpuni sa espesyal na kagamitan Presyong pinambili sa espesyal na kagamitan	Oo	Hindi kwalipikado ang halaga ng telebisyon. Kasama lamang sa kwalipikadong gastusin ang mga espesyal na pagbabago na kinakailangan para magamit ng taong may kapansanan ang telebisyon.
Telehealth, Telemedicine Medikal na konsultasyon sa pamamagitan ng teknolohiyang elektronikong komunikasyon tulad ng live video, text message, email	Oo
Telepono para sa mga Tao na May Kapansanan Pagkukumpuni ng espesyal na kagamitan Presyong pinambili sa espesyal na kagamitan	Oo	Hindi kwalipikado ang halaga ng telepono. Kasama lamang sa kwalipikadong gastusin ang mga espesyal na pagbabago na kinakailangan para magamit ng taong may kapansanan ang telepono.
Terapiya Mga bayarin sa Chiropracor Chemotherapy Hydrotherapy Hypnotherapy Pagpapayo Pagpapayo na pangmag-asawa Pagpapayo sa Henetiko Pisikal na terapiya Radiation therapy Somatic Therapy kabilang ang Feldenkrais at Alexander technique Pagpapayo sa telepono Terapiya sa pagsasalita Terapiyang hanap-buhay Terapiyang masahe	Oo
Terapiya sa Pagsasalita	Oo
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Unit	Oo
Transportasyon para sa Pangangalagang Medikal Milyahe at gas para sa personal na sasakyan Pamasahe sa eroplano Serbisyo ng ambulansya Transportasyon para sa kasama kung sinasamahan ang isang pasyenteng hindi makapagbiyaheng mag-isa Transportasyon para sa mga regular na pagbisita upang bisitahin ang dependent na may karamdaman sa pag-iisip kung ang mga pagbisita ay inirerekomenda bilang bahagi ng paggamot Transportasyon tungo sa botika upang bumili ng mga kwalipikadong gastusin Transportasyon tungo sa mga pagpupulong sa rehabilitasyon sa alak o droga Transportasyon tungo sa tagapagbigay ng serbisyo para sa medikal na paggamot	Posibleng Kwalipikado	Maaaring i-reimburse ang mga gastusin sa transportasyon kapag ang transportasyon ay pangunahin para sa, at kinakailangan sa, pangangalagang medikal. Kailangang kasama ang dokumento sa claim upang suportahan ang kaugnayan nito sa pangangalagang medikal. Para sa reimbursement ng milyahe para sa personal na sasakyan, kailangang isama sa kahilingan ang sumusunod na impormasyon: Adres ng tagapagbigay ng serbisyo Numero ng milyang biniyahe Pangalan ng tagapagbigay ng serbisyo Mga petsa ng pagbibiyahe Resibo o invoice para sa mga serbisyong medikal na tumutugma sa mga petsa ng pagbibiyahe Ipinapasya ng IRS ang antas ng reimbursement ng milyahe, na maaaring magbago. Ang kasalukuyang antas ng IRS para sa milyahe ay makikita sa website ng IRS sa irs.gov. Para sa reimbursement ng pamasahe sa eroplano, tren, taksi, pagsasalo ng sasakyan (hal. Uber, Lyft), metro/subway, ferry, o pamasahe sa bus, kailangang isama ang sumusunod na impormasyon sa kahilingan: Adres ng tagapagbigay ng serbisyo Mga petsa ng pagbibiyahe Pangalan ng tagapagbigay ng serbisyo Para sa pagbibiyahe sa ibang bansa o pagbibiyahe sa labas ng tinitirhan ninyong estado: Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo. Resibo o invoice para sa mga serbisyong medikal na tumutugma sa mga petsa ng pagbibiyahe Hindi kwalipikado ang mga sumusunod na gastusin sa transportasyon: Pagbibiyahe tungo sa ibang lungsod kung ang pangunahing layunin ng pagbibiyahe ay hindi nauugnay sa pangangalagang medikal, tulad ng pagbabakasyon o pagbibiyahe upang bisitahin ang mga kamag-anak. Pangkabuuang pagkukumpuni, pagmementena, depreciation, o mga gastusin sa insurance para sa personal na sasakyan Transportasyon papunta at pauwi mula sa trabaho Tingnan ang Mga Serbisyo ng Ambulansya para sa hiwalay na mga patakaran sa pagiging kwalipikado.
W
Water Bed	Posibleng Kwalipikado	Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo.