SF MRA 符合條件的費用

搜尋可報銷的費用

可報銷的醫療保健費用是指診斷、照護、治療、改善或預防疾病產生的費用。

在提交理賠之前，您可以檢查您的醫療保健費用是否在承保範圍內。.

以下搜索工具顯示了一份醫療費用清單。要使用此搜索工具，請搜尋醫療費用的名稱，然後檢查所提供的資訊，以確認是否可以獲得退款。

對於需要提供醫療機構聲明的醫療費用，請您的醫療提供者填寫《醫療必要性證明信函》。填寫完成後，將此表格隨理賠申請一併提交。

SF City Option 和 SF MRA 與 SF MRA 商店網站沒有任何關聯。

移動 ←, →, ↑, ↓ 查看更多
醫療保健費用類型 符合報銷要求 特殊要求
A    
AA、酗酒、吸毒或藥物濫用的治療

  • 酗酒或藥物濫用治療中心，包括膳食和住宿

 是 治療和前往治療地點的交通費用符合資格。 捐款、捐助（即自願性質、與治療無關的款項）不符合報銷資格。
B    
Botox 治療

  • Daxxify

  • Dysport

  • Jeuveau

  • Xeomin

  • 膠原蛋白注射

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。Botox 用於改善因先天缺陷、毀容性疾病或由事故造成傷害或創傷所導致的，或與之直接有關的畸形的肉毒桿菌毒素費用屬於承保費用。Botox 用於治療偏頭痛的肉毒桿菌也屬於承保費用。
C    
COVID

  • COVID 抗原和 PCR 檢測

  • 口罩

  • 快速 COVID 檢測

 是  
H    
Healthy San Francisco 會員費 是  
X    
X 光檢查費用 是  
二畫    
人工受精

  • 人工受精的精子庫/精液存儲

  • 代孕：捐獻者的醫療費用，代孕婦的醫療費用

  • 生育能力檢查

  • 因不育而植入的精子

  • 卵子捐獻者：接受者的醫療費用

  • 胚胎移植和存儲

  • 精子洗滌

  • 體外受精

 是 另見「生育能力治療」部分。 儲存費：僅限於同年內立即受孕的情況。 卵子捐贈費：僅限受贈人為稅收受撫養人。 代孕費：僅限受贈人為稅務受撫養人。 性別揭曉套裝不符合資格。
人體掃描

  • CAT 掃描或 CT 掃描（電腦斷層掃描）

  • CT 人體掃描

  • 全身掃描

  • 放射費用

  • 核磁共振成像 (MRI)

 是  
人體絨毛膜促性腺激素 (HCG) 注射 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 用於不孕症治療或腫瘤檢測的 HCG 注射費用是可報銷的。
三畫    
大麻 否 在美國的藥物或治療的非法支出不符合報銷條件。 州法律不得取代聯邦法（例如加州大麻藥房）。
口腔正畸 是  
口罩（用於呼吸系統防護）

  • 3M 日用口罩

  • KN95

  • N95

  • 一次性口罩

 是  
口罩（用於呼吸系統防護）

  • 3M 冷流閥

  • Q 口罩

  • 綁腿和面罩

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
山達基教會醫治者 否  
女性衛生用品

  • 內置衛生棉

  • 月經杯

  • 馬克西墊

 是 女性清潔/保濕產品具有雙重用途/需要提供《醫療必要性證明函》。 除臭劑、清潔劑、保濕產品，如 Replens。
四畫    
牙科治療 — 美容

  • 牙齒美白或漂白

  • 瓷貼面

此列表並不詳盡。

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 如果需要改善因先天缺陷、毀容性疾病或由事故造成傷害或創傷所導致的，或與之直接有關的畸形的整容手術或流程費用為可報銷費用。
牙科護理及預防

  • X 光檢查

  • 牙冠

  • 牙套和其他牙齒矯正

  • 拔牙

  • 咬合保護器

  • 假牙

  • 假牙粘合及密封膠

  • 密封膠（非假牙）

  • 瓷貼面（非美容）

  • 補牙

  • 潔牙

  • 藥用牙膏

此列表並不詳盡。

 是  
牙套和其他牙齒矯正 是  
牙痛/出牙疼痛緩解藥物 是  
牙醫費用

  • 一般/家庭牙醫

  • 口腔外科醫師

  • 牙周病醫師

  • 牙齒矯正醫師

  • 牙髓病醫師

此列表並不詳盡。

 是  
止咳、咳嗽藥和咳片 是  
止鼾劑 是  
止癢乳液和面霜 是  
日曬床 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
分娩相關

  • 分娩預備班（助產）

  • 助產士費用

  • 哺乳顧問

  • 家庭妊娠測試

  • 排卵試劑盒

  • 產婦腰帶（緩解背部疼痛）或特殊支撐軟管（促進腿部血液迴圈）

 是  
分娩相關

  • 陪產員費用

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 僅醫療護理（產前和分娩支援）符合資格。 產後訪視僅在提供醫療護理的情況下符合資格。 兒童或新生兒護理指導不符合資格。
心理分析 是  
心理健康服務 是 請參見「治療」部分。
心理照護 是  
心理學家 是  
心臟監測儀

  • OURA Ring

  • RingConn

  • Ultrahuman Ring

  • WHOOP

 是 這些產品的數據套餐、配件及保險不符合報銷資格。
五畫    
可負擔保健法案》(ACA) 懲罰 否 未遵守《可負擔保健法案》（也稱為 ACA 或「Obamacare」）個人強制要求而導致的稅收懲罰，將會導致費用無法報銷。
生育治療

  • 人工受精

  • 人工受精的精子庫/精液存儲

  • 反向輸卵管結紮術

  • 反向輸精管結紮術

  • 代孕：捐贈者的醫療費用，代孕者的醫療費用

  • 生育能力檢查

  • 因不育而植入的精子

  • 卵子捐獻者：捐獻者的醫療費用，接受者的醫療費用

  • 胚胎移植和存儲

  • 捐贈胚胎或捐贈精子

  • 精子洗滌

  • 體外受精

 是

多胞胎（雙胞胎/三胞胎）妊娠治療，需要提供《醫療必要性證明函》。

卵子捐贈：僅限受贈人為稅務受撫養人時，其醫療費用方符合資格。

代孕費：僅限受贈人為稅收受撫養人

性別揭曉套裝不符合資格。
代孕

  • 代孕者的醫療費用

  • 捐獻者的醫療費用

 是 僅允許支付符合資格的稅收受撫養人的費用。
包皮環切術 是  
六畫    
共付額 是 請參見「保險共付金」部分。
共同保險

  • 超出自付額且與醫療保險公司共擔的一部分醫療費用。

 是  
共享單車及共享單車會員

臨時租用自行車的費用，包括但不限於以下公司：

  • Bay Wheels

  • Jump

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 不含電動滑板車租賃費用。 若作為推薦運動計劃的一部分並提供《醫療必要性證明函》，則可能符合資格。
在美國境外的醫療開銷 是 旅行期間的醫療費用符合資格。 有關進口藥物的資訊，請參閱處方藥物。
有聲讀物

  • 線上書籍或其他數位格式

  • 錄在 CD 上的書

  • 錄在磁帶上的書

 可能符合資格 您必須提供需要音訊/電子版本的視力障礙或其他殘障記錄。
吸奶器和哺乳用品

  • 吸奶器

  • 吸奶器配件

  • 哺乳墊/哺乳罩

  • 哺乳霜/藥膏

  • 儲存袋/奶瓶

 是

請參見「嬰兒配方奶粉」部分。

儲存費用可立即使用（同一計劃年度內）。
血液存儲

  • 臍帶存儲

  • 臍帶血存儲

 是 需要提供《醫療必要性證明函》。 允許在同一年內立即使用。
行動設備

  • 手杖

  • 助行器

  • 拐杖

 是  
安眠藥

（例如，Unisom）

 是  
收養費 否 一旦被收養的孩子成為您的符合條件的受撫養人，您就可以提交他們的醫療保健費用理賠申請。 其中包括在收養過程中產生的醫療保健費用，例如體檢費用。
七畫    
防曬衣物 否  
防曬霜 是 SPF >15 可報銷
戒毒治療 是  
戒煙計劃 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
戒煙藥物

（例如 Commit、Nicoderm CQ、Nicorette、Nicotrol）

 是  
助聽器

  • AirPods Pro 2

  • 個人擴音設備

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 iPhone 手機費不可報銷。
助聽器

  • 助聽器運行所需要的電池

  • 唇讀課程

  • 購買和維護助聽器的費用

  • 聽力檢查

  • 聽障人士使用的電視或電話轉接器

 是 電視或電話費不可報銷。 承保費用僅包括殘障人士使用電視或電話所需的特殊更換費。
住宿（非醫院）

  • 汽車旅館

  • 旅館

 可能符合資格

需要提供《醫療必要性證明函》。 若符合以下條件，離家時醫院或

類似場所未提供的住宿費用屬於承保醫療費用：

  • 治療期間發生的住宿；

  • 住宿主要是為了接受醫療照護，並且是必要的；

  • 醫療照護由在授權醫院的醫師或具有其同等醫療照護設備的機構的醫師提供；

  • 此情形下住宿並不浪費或奢侈；以及

  • 沒有個人享樂、娛樂，或外出旅遊度假的顯著元素

  • 標準報銷有限制（每人每晚 $50）。

  • 該支出必須主要用於醫療，不包含任何個人享樂的元素。
住宿（醫院或類似研究所）

  • 康復設施

  • 醫院

  • 護理院

 是 如果住院的主要原因是為了獲得醫療保健，那麼在醫院或類似場所住宿的費用屬於承保費用。
身心障礙者專用電話

  • 特殊設備的修護

  • 特殊設備的購買價

 可能符合資格

電話費不屬於承保費用。

承保費用僅包括殘障人士使用電話所需的專門更換費。
身心障礙者專用煙霧探測器 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
免賠額 是 請參見「保險自付額」部分。
言語治療 是  
床墊

  • 水床

  • 床架

  • 特製床墊

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 只允許使用特製床墊。 《醫療必要性證明函》必須明確說明建議的具體特製床墊。
尿布或紙尿褲服務 可能符合資格 殘障人士（非新生兒）使用的紙尿褲，如果只用於緩解某種疾病的影響，其產生的費用是可報銷的。
尿失禁用品 是 計劃參與者為醫療服務支付的美元總金額。
局部類固醇

（例如氫化可的松）

 是  
八畫    
非美容手術 是  
非處方荷爾蒙療法 是 需要提供《醫療必要性證明函》。
非處方藥 是 請參見「非處方藥物/藥品」部分。
乳房切除術相關用品

  • 可移除液體黏合劑

  • 乳房切除專用胸罩

  • 義乳

  • 義乳罩

 是  
乳糖不耐受補充劑

  • Dr. King Dairy Spray

  • Ultra-Dairy Digestive

  • 乳製品輔助膠囊

 是

不承保：

  • 乳糖酶補充劑

  • Lactaid
盲文書和雜誌 是  
放射費用

  • X 光檢查

  • 核磁共振成像 (MRI)

  • 電腦斷層 (CT) 掃描

此列表並不詳盡。

 是  
治療

  • 化療

  • 言語治療

  • 放射療法

  • 物理療法

  • 按摩治療

  • 脊椎指壓治療師費用

  • 專業療法

  • 軀體療法，包括 Feldenkrais 和 Alexander 技術

 是

不承保：

  • BetterHealth

  • TalkSpace
治療（雙重用途）

  • （Emsella, Emsculpt, Emface,Emtone 及其他「BTL」）

  • 中途之家

  • 水療法

  • 婚姻諮詢

  • （清醒生活與住宅清醒生活）

  • 催眠療法

  • 醫療水療中心

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
治療心理疾病的醫療照護授權療法的合法費用 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 與監護或財產管理相關的費用不屬於承保費用。
空氣淨化器

  • 包括空氣濾過器

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
空調 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
房屋改造 可能符合資格 請參見「重大改造」部分。
九畫    
指壓治療

  • 耳甲穿孔 (AcuStaple)

  • 減肥相關

  • 瘢痕疙瘩壓力耳夾

  • 鎮靜或放鬆

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
按摩設備

  • 打擊式按摩槍

  • 治療性按摩產品

  • 按摩槍

 可能符合資格

需要提供《醫療必要性證明函》。

不承保：

  • 按摩椅
氡緩解 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
氟化物治療 是

在診所進行的氟化物治療（例如氟化物漱口）符合資格。 處方氟化物符合資格。

非處方產品（例如 Gel-Kam）具有雙重用途，必須提供《醫療必要性證明函》。
重大改造（房屋）

重大改造主要是為了使個人住所適合殘障人士而產生的費用。

  • 去除鉛基油漆

  • 在浴室、樓梯等地方安裝欄杆或支撐杆

  • 安裝升降機門廊和其他形式的升降機

  • 改造火災警報器、煙霧探測器和其他預警系統

  • 改裝門上的五金器件

  • 改裝電源插座和固定裝置或者改變其位置

  • 拓寬門道

  • 降低或改造廚房或浴室櫥櫃

  • 粉飾牆壁隔離鉛基油漆（牆板、鑲板）

  • 傾角器

  • 構建坡道

  • 築平地面以便進出居所

此列表並不詳盡。

 可能符合資格 只有為殘障人改造房屋的合理費用才能算作是可報銷的支出。 由於個人原因產生的額外支出，例如建築風格或審美偏好，不可作為醫療費用。
保險共付額 是 計劃參與者為醫療服務支付的美元總金額符合報銷資格。
保險自付額 是 部分醫療理賠不由醫療保險提供者承保，而必須由計劃參與者支付。
保險費

  • COBRA 保費

  • Medicare (parts A, B & D)

  • 人壽保險

  • 任何醫療、牙科或視力保險費（HMO、DMO、PPO 等）

  • 長期照護保費

  • 傷殘保險保費

 是

僱主所提供保險的可接受證明文件：請提交每個工資週期的個人工資單，或提交由僱主發出的年度結單，其中顯示全年的自付額總額。

不承保：

  • 車險

  • 急用基金

  • 法律保險

  • 寵物保險

  • OPEBI/CREPT 自付額

  • 國際保險費

  • ABC 自付額
食品補充劑 可能符合資格 只有 IIAS 上明確列出的食品補充劑才可報銷。需要提供《醫療必要性證明函》。
急救用品/傷口照護

（例如，Band-Aids, Neosporin）

 是  
計步器 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
度假 否  
疣切除

  • 非處方疣切除治療（例如：Compound W）

  • 疣切除治療在提供者辦公室內進行

 是  
美容產品

  • 化妝品

  • 面霜

  • 香水

  • 脫毛

  • 臉部香皂

 否  
為身心障礙者服務的動物

  • 動物花銷

  • 動物照料

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
為身心障礙者提供的特殊教育

  • 住宿

  • 輔導費用

  • 學費

  • 膳食

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 若其首要原因是為了治療或緩解身心障礙者病情，那麼一個學校為此花費的款項屬於承保費用。 例如：為視障人士開設的學校；為聽障人士開設的唇讀課程；或為糾正因出生缺陷而導致的狀況而開設的補習語言訓練）。 患病期間的寄宿學校費用不屬於承保費用。
活動追蹤

  • 計步器

  • 健身追蹤器

  • 智慧手錶

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 這些產品的數據套餐、配件及保險不符合報銷資格。
十畫    
除蝨治療 是  
馬術治療

  • 馬療法

  • 騎馬治療

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 休閒騎馬不屬於承保費用。
哮喘藥 是  
氧氣

  • 氧氣瓶

  • 氧氣設備

 是  
個人照護服務

  • 交通服務

  • 成人日間護理

  • 居家醫療保健

  • 個人護理

  • 家政服務

  • 緊急應變系統

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
個人衛生用品

  • 牙膏、牙刷、漱口水、牙線

  • 沐浴液、洗手液

  • 剃鬚膏

  • 洗髮水、護髮素、髮膠

  • 除臭劑

 否  
健身追蹤設備

  • 計步器

  • 智慧手錶

 可能符合資格 這些產品的數據套餐、配件及保險不符合報銷資格。 需要提供《醫療必要性證明函》。
健身費用

  • 健身會員費用

  • 健身課

  • 教練費

  • 瑜伽課

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 為您的總體健康而支付的與特定健康狀況無關的健身費用不屬於承保費用。
健康保險費 是 請參見「保險費」部分。
健康俱樂部會費 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 用於一般健康目的的健身俱樂部會費或桑拿浴費用不屬於承保範圍。 這些費用必須與特定健康狀況的治療相關。
健康機構費用 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 健康機構費用是參加健康相關課程、靜修、研討會、食宿和健康指導的相關費用。
健康檢查或例行體檢

（例如，VDRL、膽固醇、糖尿病血糖、血壓）

 是  
針灸

  • Chirp 瑜珈輪

  • Flents Ezy-Travel 腕帶

  • Hyperice Normatec Go

  • Sea-Band

  • 指壓按摩坐墊

  • 指壓按摩墊

 是  
脊椎指壓治療師費用 是  
害蟲防治

  • 滅鼠

  • 滅蟑螂

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
家庭幫助

  • 司機

  • 個人助理

  • 園丁

  • 廚師/主廚

 c否 某些向提供護理的服務員支付的費用可能符合資格。 請參見「護理服務」部分。
十一畫    
陰莖植入 可能符合資格 c需要提供《醫療必要性證明函》。 若陽萎由機體引起，如創傷、前列腺切除術後症狀或糖尿病，則陰莖植入費用屬於承保費用。
教育資料

（與確診疾病相關）

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
接種疫苗 是  
基督教科學派醫治者 是  
救護車服務 是  
處方藥物添加劑

  • 用於改善藥物味道的添加劑

 是  
眼科醫師/驗光師費用 是  
眼鏡和眼部照護

  • LASIK 手術/鐳射外科手術、放射狀角膜切開術或其他視力矯正手術

  • 老花鏡

  • 假眼和上光

  • 眼科檢查

  • 處方眼鏡、處方運動護目鏡、處方太陽鏡、潛水面罩或安全眼鏡

  • 視力保險費

  • 隱形眼鏡、配戴費、替換隱形眼鏡鏡片

  • 隱形眼鏡護理藥水

 是

下列物品不可報銷：

  • 眼鏡或其他與視力相關的擔保

  • 非處方太陽鏡

  • 非處方美容隱形眼鏡

  • 夾式太陽鏡
偏頭痛緩解藥物

（例如，Advil Migraine, Motrin Migraine, Excedrin）

 是  
假肢（假體）或者牙齒（假牙或植牙） 是  
假髮或遮禿假髮 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 用於改善因先天缺陷、毀容性疾病或由事故造成傷害或創傷所導致的，或與之直接有關的畸形的整容手術或流程費用為可報銷費用。 治療正常衰老發生的脫髮或者天生或遺傳性脫髮，或出於美容目的脫髮治療費用不可報銷。
脫水/補液

它只含有具有醫療必要性的電解質（通常是鈉、鉀）和有助於吸收的碳水化合物（如葡萄糖）。 除了電解質之外，添加膳食補充劑的產品不符合資格。

符合資格的補液產品範例：

  • Cure Hydration 電解質混合物

  • CVS 品牌電解液

  • DripDrop 口服補液鹽 (ORS) 包

  • Pedialyte 電解質溶液及粉末

 可能符合資格

需要提供《醫療必要性證明函》。

以下補水產品不符合資格：

  • 以運動飲料或功能性飲料的名義銷售

  • 含有電解質以外的補充劑（例如，草藥混合物、胺基酸）

  • 用於一般補水、健身或生活型態用途，而非用於治療脫水
脫髮治療

  • Rogaine

  • Minoxidil

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 用於改善因先天缺陷、毀容性疾病或由事故造成傷害或創傷所導致的，或與之直接有關的畸形所必要的脫髮治療費用屬於可報銷費用。 治療正常衰老發生的脫髮或者天生或遺傳性脫髮，或出於美容目的脫髮治療費用不承保。 另見「假髮或遮禿假髮」部分。
設施費用

  • 身心殘障者之家

  • 康復設施

  • 醫院

  • 護理院

 是  
痔製劑 是  
婦產科

  • 分娩預備班（助產）

  • 助產士費用

  • 哺乳顧問

  • 家庭妊娠測試

  • 排卵試劑盒

  • 產婦腰帶（緩解背部疼痛）或特殊支撐軟管（促進腿部血液迴圈）

 是  
婦產科

  • 陪產員費用

  • 新生兒保育課

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
十二畫    
喪葬費用 否  
殘障受撫養人照護費用 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
智障者之家 是 為一位住在特殊家庭（非親屬家）的智障人士推薦一位精神病醫師，以協助其適應從精神病院回歸社區生活而產生的費用。
創辦人費用/終身照護預付款 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
飲食

  • 陪康復設施

  • 陪醫院

  • 陪護理院

 是 若主要原因是為了接受醫療照護，則在醫院或相似機構的膳食費屬於承保費用。
痤瘡治療

  • 陪冷凍治療

  • 陪痤瘡煥膚

  • 陪視黃醇

  • 陪微晶磨皮

  • 陪激光治療

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 非處方祛痘產品和套裝通常符合資格。 但是，在診所接受治療需要提供《醫療必要性證明函》。
痤瘡治療

  • 陪痤瘡光療

  • 陪痤瘡藥物

 是  
減充血劑

（例如，Claritin-D, Neo-Synephrine, Sudafed

 是  
減肥計劃 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 運動器材和計畫必須是對醫療保健提供者診斷的疾病進行治療（例如，過度肥胖、糖尿病、高血壓）。 僅承保計劃費用。 減肥治療計劃使用的食品費用不屬於承保費用。 用於提升您一般健康和外形的減肥計劃費用不屬於承保費用。
減肥產品 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 減肥計劃必須用於治療由醫療保健提供者所確診的狀況（例如過度肥胖、糖尿病、高血壓）。 僅承保計劃費用。 減肥治療計劃使用的食品費用不屬於承保費用。
用於提升您一般健康和外形的減肥計劃費用不屬於承保費用。
游泳池或浴缸 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
運動器材和計劃

  • 運動 DVD

  • 運動視訊

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 運動器材和計劃必須是對醫療保健提供者診斷的疾病進行治療（例如肥胖症、糖尿病、高血壓）。 用於提升您一般健康和外形的減肥計劃費用不屬於承保費用。 另見「減肥計劃」部分。
補液產品

（例如，Pedialyte）

 是  
結腸清洗/沖洗

  • 結腸水療

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
絕育/絕育恢復

  • 輸卵管結紮

  • 輸精管切除術

 是  
十三畫    
遠程體檢，遠程醫療

  • 透過電子科技（例如視頻會議、短訊息和電子郵件）溝通進行的醫療諮詢

 是  
感冒和流感藥物

（例如，Dayquil, Nyquil, Sudafed, Theraflu, Triaminic, Tylenol Cold and Flu）

 是  
感冒瘡/熱病性皰疹治療 是  
電針除痣或脫毛 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 用於改善因先天缺陷、毀容性疾病或由事故造成傷害或創傷所導致的，或與之直接有關的畸形所必要的電針除痣或脫毛費用屬於承保費用。
暈動病藥物

（例如，Dramamine, Marezine）

 是  
跳舞或游泳

  • 上課等

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》，以證明建議的運動計劃是為了治療疾病。
節育/計劃生育

  • Norplant 或 Depo-Provera

  • 排卵試劑盒

  • 殺精劑

  • 節育藥、安全套以及節育環

  • 膜片或宮內節育器

  • 輸卵管結紮

  • 輸精管切除術

  • 避孕套

 是  
與衛生相關的課程 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 培訓必須是為了治療特定疾病而不是一般健康。
催眠 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 由有執照的專業人員為提供治療而進行的催眠（例如身體狀況診斷為必須戒煙或減肥時）。 由於個人健康，如一般壓力釋放而進行的催眠不符合條件。
鉛基油漆

  • 油漆的去除

  • 油漆覆蓋

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 重塗刮壞區域的費用不屬於承保費用。
義肢 是  
經表皮神經電流刺激 (TENS) 單元 是  
十四畫    
鼻腔保健產品

（例如，4-Way, Vicks, Allergy Buster）

 是  
滴眼液 是  
實驗室費用

  • X 光檢查

  • 子宮頸抹片檢查

  • 心電圖

  • 代謝試驗

  • 甲狀腺概況

  • 因存儲為近期手術所用的血液而產生的費用（非長期存儲）

  • 血液測試

  • 尿分析

  • 脊髓測試

  • 基因檢測

  • 船運和運輸費用

  • 實驗室處理費用

  • 糞便檢查

  • 膽固醇檢測

此列表並不詳盡。

 是  
墮胎 是  
維他命和礦物質 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
十五畫    
輪椅

  • 維持輪椅正常使用的費用

  • 輪椅的購買價

  • 輪椅靠墊

 是  
遺傳諮詢和檢測

（針對某種疾病）

 是  
銷售稅或船運和處理費用 是 與承保費用相關的銷售費用或加州規定的稅費以及運輸或處理費用；例如實驗室工作和其他樣本、捐贈者等的運輸和處理費用。
導盲犬

  • 動物花銷

  • 動物照料

 可能符合資格 ESA 認證函、ADA 認證或註明該動物是服務犬/導盲犬的官方文件均符合資格。
緩解疼痛藥物

（例如，Advil, Aleve, Aspirin, Ibuprofen, Motrin, Naprosyn, Naproxen）

 是  
緩解過敏（設備和用品）

  • 加濕器

  • 汽化器

  • 特製吸塵機

  • 特製枕頭、床墊套等，以減輕過敏症狀

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
緩解過敏（藥物和注射）

  • 非處方過敏藥物

  • 處方過敏藥物

  • 過敏注射

  • 鼻腔沖洗用品（例如洗鼻壺 NetiPot）

  • 霧化器

  • 鹽水滴眼液

  • 鹽水滴鼻劑或噴霧劑

 是  
十六畫    
機動車

  • 各種裝備，例如手動控制器、升降設備或斜坡

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 購買車輛不屬於承保費用。
整容手術和流程

  • Botox 或膠原蛋白注射

  • 牙冠覆蓋體、黏合、牙齒美白/漂白

  • 皮膚矯正膠原蛋白療法（微針）

  • 乳房重建外科手術

  • 面部拉皮

  • 眼瞼整容

  • 硬化療法

      • 此列表並不詳盡。

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 如果需要改善因先天缺陷、毀容性疾病或由事故造成傷害或創傷所導致的，或與之直接有關的畸形的整容手術或流程費用為可報銷費用。
頭髮移植 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。 用於改善因先天缺陷、毀容性疾病或由事故造成傷害或創傷所導致的，或與之直接有關的畸形所必要的脫髮治療費用屬於可報銷費用。 治療正常衰老發生的脫髮或者天生或遺傳性脫髮，或出於美容目的脫髮治療費用不承保。 另見「假髮或遮禿假髮」部分。
器官或組織移植

  • 手術、住院、實驗室檢查和運輸費用

  • 為尋找器官捐獻者而產生的轉移醫療記錄費用

 是  
學生健康費用 是 僅用於特定日期符合資格的醫療服務的費用才符合報銷資格。
學習殘障治療 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
學費 可能符合資格 請參見「身心障礙者特殊教育」部分。 由於個人不希望在公立學校接受一般教育，而支付私立學校的學費，不屬於可報銷醫療費用。
諮詢

  • 心理治療和心理分析

  • 喪親和悲傷諮詢

  • 遺傳諮詢

 是  
諮詢（雙重用途）

  • 生活輔導

  • 性治療

  • 婚姻諮詢

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
糖尿病用品

  • Dexcom 感應器

  • 血糖儀和測試紙條

  • 注射器

  • 胰島素

  • 胰島素冷卻器

  • 酒精棉簽

  • 針（采血針）

  • 無菌棉球

  • 葡萄糖片

  • 酮體試紙

 是  
十七畫    
營養補充品

  • 健身補充品

  • 蛋白奶昔

  • 蛋白棒

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
避孕套 是  
避孕產品 是 請參見「節育/計劃生育」部分。
隱形眼鏡和隱形眼鏡清潔劑 是  
嬰兒配方奶粉

  • 冷凍/儲存/冷凍乾燥服務

  • 捐贈母乳

  • 儲存費用可立即使用（同一計劃年度內

 是 允許在同一年內立即使用。
矯形鞋

  • Crocs

  • HOKA

  • On Cloud（又稱 “ON”）

 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
十八畫    
禮賓服務費

  • 辦公室就診

 是

須提供合格服務證明方可符合資格。 必須提供已接受符合資格的醫療服務的證明。 僅報銷用於特定服務的特定金額。

文件必須由第三方提供，並包含服務日期、服務說明以及該服務所收取或應付的金額。
藥物/藥品 — 非處方藥

  • 手消毒液

  • 止癢乳液和面霜

  • 出牙/牙痛緩解藥物

  • 尿布疹藥

  • 局部類固醇

  • 戒煙藥物

  • 防曬霜

  • 咳嗽藥和止咳藥

  • 疣切除藥物

  • 哮喘藥

  • 偏頭痛緩解藥物

  • 痔製劑

  • 脫水/補液

  • 減充血劑

  • 感冒和流感用藥

  • 感冒瘡/熱瘡治療

  • 暈動病藥物

  • 滴眼液

  • 鼻腔保健產品

  • 避孕產品

  • 曬傷緩解藥物

此列表並不詳盡。

 是  
藥物/藥品 – 處方藥 是 進口藥品不符合資格。 若處方藥於旅行期間開立，且在當地及美國均屬合法，則在旅行期間取得並服用者可視為符合資格。
醫院服務/費用

  • 全套醫院用品（水壺、剃鬚刀、牙刷、洗液等）

  • 私人房間費用

 是  
醫師費用

  • 小兒科醫師

  • 內科醫師

  • 未經診斷或未投保險的體格檢查

  • 皮膚科醫師

  • 耳鼻喉科醫師

  • 自然療法醫師

  • 足科醫師

  • 足部治療師

  • 神經科醫師

  • 脊椎指壓治療師

  • 配鏡師

  • 骨科醫師

  • 基督教科學派醫治者

  • 婦科醫師

  • 理療師

  • 產科醫師

  • 眼科醫師

  • 眼科醫師

  • 麻醉師

  • 會診

  • 腫瘤科醫師

  • 精神科醫師

  • 整骨醫師

  • 轉移醫療記錄

  • 醫生寫《醫療必要性證明函》可能會收取的任何費用

  • 驗光師

此列表並不詳盡。

 是 費用包括其他健康保險未支付的部分費用（「自付」部分）。 滯納金、財務費、錯過預約的費用等不屬於承保的醫療費用。
醫療用品

  • CPAP 和用品（針對睡眠呼吸中止癥）

  • 加熱墊包、冰包

  • 血壓工具包

  • 長襪

  • 急救工具包

  • 背部矯正器或支撐

  • 桁架

  • 除顫器

  • 診斷設備

  • 傾角器

  • 溫度計

  • 葡萄糖試劑盒

  • 與確診疾病相關的教育材料

  • 輪椅、學步車、手杖、拐杖

  • 糖尿病用品

  • 矯形鞋

  • 矯形鞋插或矯形器

  • 繃帶

  • 膽固醇檢測試劑盒

  • 醫師體重秤

  • 雞眼切除治療或護墊

此列表並不詳盡。

 是  
醫療服務的交通費

  • 交通費用（包括公車、地鐵、火車、渡輪或共乘單車）

  • 如果定期造訪是精神疾病治療所推薦的，那麼相應的交通費是可報銷的

  • 到提供者處接受治療而產生的交通費

  • 到藥房購買可報銷藥物而產生的交通費

  • 前去酒精或戒毒康復會面的交通費

  • 飛機票價

  • 個人汽車的英里數和汽油量

  • 無法單獨完成治療旅程的病人，需支付陪同人員的交通費

 可能符合資格

如果所產生的交通費是醫療服務的主要和必要環節，則交通費可報銷。 您必須提交理賠文件來證明其與醫療保健的關係。

對私人機動車輛里程的報銷申請，必須同時提交以下資訊：

  • 旅行日期

  • 旅行英里數

  • 提供者姓名

  • 提供者地址

  • 與行程日期對應的醫療服務或發票

只有因就醫或領取符合資格的商品而出行時，才能報銷里程費。 購買送貨上門的商品或服務不符合差旅費報銷資格。 里程報銷費率由美國國稅局 (IRS) 決定，費率有可能變化。 現行 IRS 英里數比率可以透過 IRS 網站查閱，網址為 irs.gov。

飛機、火車、計程車、共乘（例如 Uber、Lyft）、地鐵、渡輪或公車票交通費的報銷，申請中必須包含以下資訊：

  • 旅行日期

  • 提供者姓名

  • 提供者地址

  • 與行程日期對應的醫療服務或發票

以下是可報銷的交通費用：

  • 一般修理、維護、折舊，或者個人機動車輛的保險費

  • 上下班交通費

  • 汽油

貼士：

  • 若前往另一城市的主要目的是度假、探訪親戚等，與醫療服務無關。

請參見「救護車服務」部分以了解單獨的可報銷性規定。
醫療會議 可能符合資格 需要提供《醫療必要性證明函》。
醫療資訊

  • 由於更換醫師而產生的醫療記錄轉移費用

  • 電子維修的醫療計劃資訊

 是  
醫療警報

  • 醫療警報手鐲

  • 醫療警報系統

 是  
臍帶存儲 是 需要提供《醫療必要性證明函》。 允許在同一年內立即使用。
十九畫    
關節補充劑

  • 軟骨素

  • 葡萄糖

  • 葡萄糖胺

 是  
二十一畫    
護理服務

  • 支付護理服務的費用和其他費用

 是  
護理院 是  
二十二畫    
聽力檢查 是  
二十三畫    
曬傷緩解藥物 是  
變性

  • 外科手術

  • 咨詢

  • 激素療法

 是  
纖維補充劑 是